疾病危機(jī)之下，我們?cè)撊绾螞Q策

　　薄世寧(北醫(yī)三院ICU副主任醫(yī)師)

　　我曾經(jīng)參與救治過(guò)一名羊水栓塞、大出血的產(chǎn)婦，雖然手術(shù)成功了，但大量失血讓她的凝血因子消耗殆盡。緊接著，她發(fā)生了可怕的凝血衰竭、腎衰竭、腦水腫，短短半小時(shí)內(nèi)，她又發(fā)生了幾次室顫。我必須迅速給她脫水，糾正她的腦水腫，這樣才能降低她的顱內(nèi)壓，還可以替代她的腎臟，排除此時(shí)潴留在她體內(nèi)的各種毒素、炎癥因子。我要給她做連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，但此時(shí)如此風(fēng)險(xiǎn)非常大，需要家屬做出決策。

　　患者的丈夫三十多歲，看打扮是典型的經(jīng)歷過(guò)風(fēng)雨、走南闖北的生意人。在突如其來(lái)的危機(jī)下，他簽字的手不停抖著。

　　巨變和打擊會(huì)讓大多數(shù)當(dāng)事人的理性在瞬間崩盤(pán)。在新書(shū)《命懸一線，我不放手》中，我把這種狀態(tài)稱為“理性休克”，把這個(gè)時(shí)期稱為“理性休克期”。“休克”是個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，本意是在各種損害因素的突然打擊下，器官缺血受損、功能異常。“休克”有兩個(gè)特點(diǎn)：發(fā)生迅速但可逆，如果不能快速糾正，會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性后果。

　　“理性休克”的人很難做出正確的決策。首先，突如其來(lái)的打擊會(huì)讓人的大腦進(jìn)入自我防御狀態(tài)，思維麻木、遲鈍甚至激越都是常態(tài)。其次是人性因素，在生死危機(jī)面前，人的理性往往不堪一擊，很容易出現(xiàn)思維窄化、患得患失、盲目冒險(xiǎn)、先入為主等決策偏見(jiàn)。最后是每個(gè)醫(yī)生的溝通能力、每個(gè)家屬的接受能力不同，在緊急情況下，一個(gè)沒(méi)有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的普通人，不可能真正理解晦澀的專(zhuān)業(yè)名詞和救治原理，不可能真正領(lǐng)悟每項(xiàng)選擇的確切意義，以及可能帶來(lái)的攸關(guān)生死的影響。

　　正如上述那名產(chǎn)婦的丈夫，幾個(gè)小時(shí)內(nèi)他愛(ài)人病情發(fā)生的巨變讓他手足無(wú)措。他不停地說(shuō)著“我整個(gè)人都是蒙的”，意味著他的理性決策能力早已被摧毀。

　　面對(duì)陷入“理性休克”的當(dāng)事者，作為主治醫(yī)生，我必須憑借我的專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，站在相對(duì)中立的角度上，協(xié)助他們做出正確的決策。我對(duì)他說(shuō)，如果她是我的家人，我會(huì)選擇做CRRT。接著，我向他講了原因：此時(shí)積極治療才有出路，盡管操作具有很大風(fēng)險(xiǎn)，但我會(huì)想方設(shè)法降低風(fēng)險(xiǎn)，我愿意和他們一起努力。

　　聽(tīng)到我的這些話，這個(gè)正在被命運(yùn)暴擊、思緒完全空白了的西北漢子慢慢抬起了頭，說(shuō)：“我同意!”

　　CRRT對(duì)這名患者的治療效果很理想，她的血壓、心率越來(lái)越穩(wěn)定，隨著脫水，她的腦水腫在減輕，她沒(méi)有發(fā)生可怕的腦疝，也沒(méi)有再發(fā)生室顫和其他類(lèi)型的心律失常。第二天早上，我停了她的鎮(zhèn)靜藥，很快她就能自主睜眼并可以正確配合做指令性動(dòng)作了。又過(guò)了幾天，她順利地轉(zhuǎn)出了ICU。

　　很多人說(shuō)，這個(gè)病例的搶救過(guò)程太精彩了，在危機(jī)面前、在驚心動(dòng)魄的意外面前，醫(yī)生們處變不驚、沉著應(yīng)對(duì)，著實(shí)令人佩服。但通過(guò)這個(gè)病例，我更想談一談共同決策的重要性。所謂“共同決策”，就是面臨疾病危機(jī)，醫(yī)生、患者相互配合，各自發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，做出盡可能正確的決策。

　　首先，共同決策不是把問(wèn)題“甩”給患者及其家屬，而是由醫(yī)生提出具有一定傾向性的建議供他們選擇。

　　如果是糖尿病、高血脂這樣的慢性病，患者及其家屬往往有足夠的時(shí)間思考，且在治療過(guò)程中有機(jī)會(huì)對(duì)他們所選的治療方案做出調(diào)整，不會(huì)因?yàn)檫x擇錯(cuò)誤而對(duì)結(jié)局帶來(lái)巨大影響。但在攸關(guān)患者生死、患者及其家屬進(jìn)入“理性休克期”的緊急情況下，過(guò)度強(qiáng)調(diào)患方的自主選擇權(quán)，把關(guān)乎生死的決策完全交給他們并不明智。

　　其次，提供傾向性的建議不是要?jiǎng)儕Z患者的自主決策權(quán)，而是共同決策中尤為關(guān)鍵的一環(huán)。優(yōu)秀的醫(yī)生會(huì)清楚一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題——醫(yī)生不是治療的主體，一切應(yīng)該以患者的需要為重。經(jīng)常有朋友給我打電話、發(fā)信息，讓我為他們的治療選擇提供建議，在他們眼里，我?guī)椭鷽Q策比他們自己摸黑走路更踏實(shí)。而我在審慎地分析病情、權(quán)衡利弊并根據(jù)我的專(zhuān)業(yè)理解提出建議后，也一定會(huì)強(qiáng)調(diào)，最終選擇還在于患者及其家屬。

　　最后，提供傾向性的建議不會(huì)增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反而可以提升患者滿意度。

　　有人可能會(huì)擔(dān)心：在現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下，遇到醫(yī)患互不信任的情況，醫(yī)生給出傾向性的建議會(huì)不會(huì)增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?對(duì)，風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在。但在我看來(lái)，和把所有決策問(wèn)題都“甩”給他們相比，大多數(shù)患者和家屬更希望醫(yī)生協(xié)助拿主意。

　　一項(xiàng)調(diào)查研究表明，64%的人表示，如果自己得了癌癥，希望可以自己選擇治療方式;但在真正得了癌癥的人中，只有12%希望由自己做決定。這項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)說(shuō)的還是癌癥這種慢性病，在面對(duì)急、危重病時(shí)，可能會(huì)有更多的人希望醫(yī)生給出傾向性的建議。很多時(shí)候，治療決策并無(wú)絕對(duì)的對(duì)與錯(cuò)，權(quán)利的另一面是責(zé)任，醫(yī)生給出傾向性的建議，也就意味著為患者及其家屬分擔(dān)一部分決策責(zé)任。

　　我相信，絕大多數(shù)患者及其家屬能夠感受到醫(yī)生的努力、真誠(chéng)和善意。這會(huì)提升他們的滿意度，從而降低糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（責(zé)任編輯：華康）