顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　付安輝 譙飛

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(IA)是獲得性的顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張所致病理形態(tài)，按形狀分為囊狀動(dòng)脈瘤(血管壁局部囊狀擴(kuò)張)、梭形動(dòng)脈瘤(沿著血管的較大病變段的管狀擴(kuò)張)和夾層動(dòng)脈瘤(動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂)三型。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)是指發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔的出血，其中絕大多數(shù)由IA破裂所致。

　　一.風(fēng)險(xiǎn)：全世界每年約有50萬例出血性中風(fēng)是由IA引起的，也就是說IA破裂相對(duì)罕見(大約1/10000)，然而IA影響約3%-5%的世界人口，患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。在不同類型的出血性中風(fēng)中，繼發(fā)于IA破裂的aSAH死亡率最高：近25%的患者在入院前突然死亡，35%的患者在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)無法存活;在幸存者中，50%留下了需要長(zhǎng)期護(hù)理的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷。與其他類型的中風(fēng)患者相比，aSAH患者往往更年輕(通常發(fā)生在40-60歲之間)，通常沒有預(yù)先發(fā)作事件或警告信號(hào)(IA被稱為不定時(shí)炸彈)。

　　二.自然史：1.未破裂IA自然史包括患者和動(dòng)脈瘤相關(guān)因素：患者特征包括年齡(>30歲)、性別(女性，尤以50歲以下者為多見)、高血壓、生活方式(吸煙、酗酒)、代謝和遺傳因素、前哨出血以及患者的心理負(fù)擔(dān);動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)特征包括大小、形態(tài)(不規(guī)則甚至有子瘤)、部位(位于基底動(dòng)脈末端、頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段和前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤與其他位置相比具有更高的破裂風(fēng)險(xiǎn))、多發(fā)動(dòng)脈瘤、生長(zhǎng)(動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大)、血流動(dòng)力學(xué)因素以及動(dòng)脈瘤壁的炎癥反應(yīng)。

　　2.破裂動(dòng)脈瘤的短期(0-6個(gè)月)自然史：很大比例的患者可能在住院前死亡;住院后的預(yù)后與患者入院時(shí)的臨床分級(jí)、破裂后就醫(yī)時(shí)間、性別、年齡、高血壓史等因素有關(guān);結(jié)果也與動(dòng)脈瘤的大小、部位和再出血等因素有關(guān)。

　　3.破裂動(dòng)脈瘤的晚期(大約6個(gè)月后)自然史：破裂的動(dòng)脈瘤不會(huì)愈合，并在多年內(nèi)對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅。晚期再出血發(fā)生率為每年3%-5%，致命性再出血發(fā)生率為每年2%-3%;初次出血后存活6個(gè)月的患者可獲得不同程度的癥狀恢復(fù)，這種恢復(fù)在多年內(nèi)保持不變，但大部分人群最終會(huì)死于再出血或心血管疾病(心肌梗死)。

　　三.臨床表現(xiàn)：aSAH后患者的癥狀：頭痛(有史以來最嚴(yán)重的頭痛)，通常合并惡心嘔吐、頸部腰背部疼痛、畏光，復(fù)視和(或)上瞼下垂(動(dòng)脈瘤壓迫致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹);體征：腦膜刺激征，高血壓，局灶性神經(jīng)功能缺失(動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，輕偏癱)，遲鈍或昏迷，眼部出血，其他系統(tǒng)及全身癥狀。

　　四.檢查：頭顱CT平掃，計(jì)算機(jī)體層血管成像(CTA)，磁共振血管成像(MRA)，數(shù)字血管造影(DSA)。

　　五.篩查：鑒于動(dòng)脈瘤性aSAH的預(yù)后非常差，在破裂前診斷IA至關(guān)重要，因?yàn)槭中g(shù)或血管內(nèi)修復(fù)可以預(yù)防發(fā)病率和死亡率。建議對(duì)年齡>40歲，控制不佳的高血壓，生活工作壓力大，家族中有兩個(gè)及以上的成員患有IA時(shí)推薦對(duì)一級(jí)親屬行MRA或CTA進(jìn)行篩查。

　　六.治療：IA治療的主要目標(biāo)是完全永久的閉塞動(dòng)脈瘤和保存載瘤動(dòng)脈。一般來說，血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)具有較好的短期療效，而顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤技術(shù)更持久，并能更好地閉塞動(dòng)脈瘤和減少再出血;但介入手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。對(duì)于復(fù)雜的動(dòng)脈瘤(如巨型或梭形動(dòng)脈瘤，甚至水泡樣動(dòng)脈瘤)，顯微手術(shù)或血管內(nèi)治療相互補(bǔ)充、通常可以聯(lián)合使用，血流導(dǎo)向支架顯著提高了治療許多復(fù)雜動(dòng)脈瘤的能力。

　　作者單位：637000南充

　　南充市中心醫(yī)院(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院)神經(jīng)外科

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