淺談室性早搏的體表心電圖定位 / 楊成悌

　　體表心電圖是臨床診斷室性早博最直接、最簡單的方法，其對室性早搏的定位，可為心內(nèi)電生理提供了有用的信息，具有重要的臨床意義。隨著心內(nèi)電生理檢查工作的深入開展，臨床醫(yī)生對室性早搏的心電圖定位提出了更高的要求。如能在術(shù)前判斷室性早搏的起源部位，則有助于選擇合適的血管入徑，縮小心腔內(nèi)標(biāo)測的范圍和節(jié)省標(biāo)測時(shí)間，提高消融成功率。

　　【一】右室流出道(RVOT)、左室流出道(LVOT)起源室性早搏

　　(1)RVOT位于右室左上方，形似錐體，起于室上脊，止于肺動脈瓣。LVOT位于心臟中央、左室前部，較ROVT鄰近有更多心室肌。RVOT、LVOT二者左右分界不清，RVOT有部分在左，LVOT有部分在右，但前后卻是固定的，LVOT總是在RVOT之后。

　　(2)心電圖特征及鑒別

　　流出道位于心室的上位，因此起源于流出道的室性早搏的體表心電圖特點(diǎn)為下壁導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF呈高振幅的R波形態(tài)。一般起源于LVOT的室性早搏，表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)圖形，而起源于RVOT的室性早搏，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)圖形。部分LVOT與RVOT的解剖位置相毗鄰，其V1導(dǎo)聯(lián)亦呈LBBB圖形，不易區(qū)分。通常，胸前導(dǎo)聯(lián)移行≥V3，提示起源于RVOT，胸前導(dǎo)聯(lián)移行≤V2，提示起源于LVOT。Yoshida, Naoki等人于2014年提出“Sv2 /Rv3指數(shù)”來區(qū)分LVOT和RVOT起源，其比值大于1.5為ROVT，反之為LVOT。近期，劉啟明教授等提出aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅>0.80mV和 V1導(dǎo)聯(lián)R/S波振幅比>0.25可有助于判斷LVOT起源室性早搏的準(zhǔn)確性。

　　LVOT起源室性早搏多見于主動脈竇，后者包括右冠竇(RCC)、左冠竇(LCC)、無冠竇(NCC)，右冠竇位于前右方，室間隔頂部，與右心房、右心室緊鄰;左冠竇位于偏左側(cè)，與左心房及肺動脈根部銜接;無冠竇位于右后方，與左心房、右心房相鄰。LCC位置偏后、偏左，RCC 位置偏前、偏右，NCC位置偏下、偏后(圖-1)。因此，左冠竇起源的室性早搏除下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高大直立的R形外，左冠竇起源的室性早搏通常胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V1或V1、V2之間，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為rs(rRⅡ，QS aVL>QS aVR。右冠竇起源的室性早搏與左冠竇起源的室性早搏相比，右冠竇起源室性早搏移行較晚，通常移行在V2、V3導(dǎo)聯(lián)，且RⅡ>R Ⅲ，QS aVR>QS aVL，但Ⅰ導(dǎo)聯(lián)多呈直立的R型。左右冠竇之間交界處起源的室性早搏，在V1~V3導(dǎo)聯(lián)至少有一個(gè)呈qrS型，具有較大的預(yù)測價(jià)值;如果胸前導(dǎo)聯(lián)移行早，提示為左側(cè)起源，而Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波直立，呈R或Rs型，這種左右起源矛盾時(shí)提示室性早搏起源點(diǎn)位于左、右冠竇之間。

　　【二】左、右室流入道起源室性早搏

　　(1)三尖瓣環(huán)起源室性早搏：右室流入道的入口是三尖瓣環(huán)區(qū)域，在解剖上三尖瓣環(huán)位于心臟右前方。三尖瓣環(huán)起源室性早搏相對少見，其起源的室性早搏可分為游離壁和間隔部室性早搏。由于三尖瓣環(huán)在解剖結(jié)構(gòu)上位于右室流出道的右下方，因此起源于三尖瓣環(huán)的室性早搏在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上同時(shí)為R波很少見，三尖瓣環(huán)心電圖主要表現(xiàn)為：室性早搏QRS波呈LBBB圖形，與B型預(yù)激圖形相類似;游離壁室性早搏移行導(dǎo)聯(lián)>V3，而間隔部室性早搏移行于V3導(dǎo)聯(lián);游離壁室性早搏的V1導(dǎo)聯(lián)上常表現(xiàn)為rS型，而間隔部室性早搏主要表現(xiàn)為QS型。I、aVL導(dǎo)聯(lián)可用于鑒別三尖瓣環(huán)起源室性早搏與右室流出道室性早搏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)絕大多數(shù)為正向，這一點(diǎn)可與右室流出道起源的室性早搏相鑒別，后者aVL均為負(fù)向。

　　(2)二尖瓣環(huán)起源室性早搏：左室流入道室性早搏見于二尖瓣環(huán)區(qū)域，二尖瓣環(huán)在解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上位于左心室的后方，因此二尖瓣環(huán)起源的室性早搏除極方向與胸前導(dǎo)聯(lián)正對。二尖瓣環(huán)根據(jù)解剖部位分為三部分：左室前側(cè)游離壁、二尖瓣環(huán)后壁、二尖瓣環(huán)后間隔。心電圖特點(diǎn)：二尖瓣起源的室性早搏QRS波呈RBBB圖形，V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型或RS型，室性早搏圖形與A型預(yù)激圖形相類似。三個(gè)部分起源的室性早搏又具有各自的心電圖表現(xiàn)：二尖瓣前側(cè)壁起源的室性早搏在I 導(dǎo)聯(lián)上主要表現(xiàn)為負(fù)向波;而后間隔部位起源的室性早搏在I導(dǎo)聯(lián)上主要表現(xiàn)為正向波，表現(xiàn)為呈直立、單向的R波，在V1導(dǎo)聯(lián)上的起始部位可見負(fù)向波;后壁起源的室性早搏在I 導(dǎo)聯(lián)上也表現(xiàn)為正向波為主，I導(dǎo)聯(lián)上的終末部位可見負(fù)向波，而在V1導(dǎo)聯(lián)上呈直立、正向的R波。

　　【三】左、右心室乳頭肌起源室性早搏

　　(1)左室乳頭�。鹤笫胰轭^肌室性早搏具有RBBB形態(tài)。前組乳頭肌來源的早搏通常電軸右偏(I、aVL負(fù)向波)，下壁導(dǎo)聯(lián)不一致(II負(fù)向波，III正向波)，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3-V5。后組乳頭肌來源的早搏通常電軸左偏(II、III、aVL負(fù)向波，I、aVL正向波)，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3-V5。與分支來源的室性早搏相比，乳頭肌來源的室性早搏QRS波更寬。V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’是分支來源的室性早搏的特征性表現(xiàn)，乳頭肌室性早搏則沒有這一特征。另外，分支來源的室性早搏在I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)起始有q波(qR或qRs)，而乳頭肌來源的室性早搏則具有單相的R波或者Rs波，起始沒有q波。

　　(2)右室乳頭�。号R床上對于右室乳頭肌起源的室性早搏遠(yuǎn)較左室乳頭肌少，Josef Kautzner等人的研究發(fā)現(xiàn)右室乳頭肌心電圖特征常包括：①V1導(dǎo)聯(lián)具有LBBB形態(tài)和rS或QS形態(tài);②QRS從導(dǎo)聯(lián)I到III為正，I和aVL導(dǎo)聯(lián)中的突出R波，以及III導(dǎo)聯(lián)中比II導(dǎo)聯(lián)更低的R波振幅;③ 具有較寬的QRS波群，心前導(dǎo)聯(lián)呈切跡樣。

　　【四】心臟Summit區(qū)起源室性早搏

　　(1)心臟Summit部位的分區(qū)

　　心臟Summit區(qū)包括心外膜部和心內(nèi)膜部，其中，心外膜部為左冠狀動脈回旋支、前降支和心大靜脈(great cardiac vein，GCV)形成的三角形區(qū)域，因心大靜脈和前室間靜脈(anterior interventricular vein，AIV)都位于此處，該區(qū)域又稱為GCV/AIV區(qū)，即狹義Summit區(qū)。心內(nèi)膜部包括主動脈竇-二尖瓣連接處(aortomitral continuity，AMC)、左冠竇(LCC)及RVOT后部。GCV將Summit區(qū)分為上、下兩部。上部臨近冠狀動脈，覆蓋心外膜脂肪組織，是射頻消融導(dǎo)管不可達(dá)區(qū)，下部是心外膜消融導(dǎo)管可達(dá)區(qū)域。

　　(2)GCV/AIV 室性早搏

　　起源于GCV/AIV 區(qū)的室性早搏胸前導(dǎo)聯(lián)移行較早，在V1、V2移行，V1導(dǎo)聯(lián)可呈rS或QS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，無S波，I導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)Rs或rS型，下壁導(dǎo)聯(lián)呈直立的R波，aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS波形。

　　(3)主動脈竇-二尖瓣連接處(AMC)起源室性早搏

　　AMC是指由左冠竇、無冠竇和二尖瓣前葉圍成的三角纖維區(qū)域，由室間隔和前壁包繞。AMC室性早搏表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型。由于左纖維三角區(qū)域的初始除極向量向左，因此V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，為其最具特征性的心電圖表現(xiàn)。但根據(jù)AMC三角區(qū)域的具體位置及范圍，室性早搏有時(shí)可能并不出現(xiàn)此特征，而是胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波呈一致正向的RBBB型且V6導(dǎo)聯(lián)無S波。Yamada等發(fā)現(xiàn)，50%的AMC室性早搏的V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型且V5或V6導(dǎo)聯(lián)有S波; 而V5和V6導(dǎo)聯(lián)無S波則傾向于室性早搏起源于LCC或GCV/AIV。

　　【五】其他特殊部位室性早搏

　　(1)主動脈瓣區(qū)室性早搏

　　主動脈瓣上(主動脈竇)與主動脈瓣下起源室性早搏在下壁導(dǎo)聯(lián)及V5-V6導(dǎo)聯(lián)均呈R形;主動脈瓣上起源者特點(diǎn)為：V1導(dǎo)聯(lián)多有S波呈rS/RS或QS形，V1導(dǎo)聯(lián)主波向下。主動脈瓣下起源者V1導(dǎo)聯(lián)多呈R/rsR’形，無S波，V1導(dǎo)聯(lián)主波向上呈RBBB圖形，主動脈瓣下起源者所有胸前導(dǎo)聯(lián)均呈高R波，I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS主波為負(fù)向，呈Qs或rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)以R波為主，但與主動脈瓣上起源室性早搏相比，R波振幅比較小，V5、V6導(dǎo)聯(lián)多伴有S波。

　　(2)肺動脈瓣區(qū)室性早搏

　　肺動脈瓣起源的室性早搏臨床上比較少見，其心電圖特點(diǎn)與RVOT有相似之處，兩者的鑒別存在一定的困難，肺動脈瓣上起源的室性早搏心電圖其下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)波振幅明顯高于RVOT起源的心電圖。由于肺動脈瓣在解剖結(jié)構(gòu)上位于RVOT左前方，因此QS aVL>QS aVR，在Ⅱ?qū)��?lián)上R波振幅大于1.8mV，I導(dǎo)聯(lián)R波呈高大直立或呈M型，V1-V2導(dǎo)聯(lián)中的rS形態(tài)，移行區(qū)位于胸前導(dǎo)聯(lián)V2、V3。

　　(3)心尖部起源室性早搏

　　右室心尖部起源室性早搏：臨床上相對罕見，心電圖呈LBBB型，其下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS 波主波方向向下，為負(fù)向，所有胸前導(dǎo)聯(lián)呈rs或QS型。左室心尖部起源室性早搏：呈RBBB型，其下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS波主波為負(fù)向，除V1導(dǎo)聯(lián)外，其他胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波為振幅較深的S波。

　　(4)左室傳導(dǎo)分支起源室性早搏

　　傳導(dǎo)分支起源室性早搏心電圖QRS波形特征：①呈RBBB型;② 相對較窄的QRS波，一般小于140ms;③ V1導(dǎo)聯(lián)以R 波為主，可見R、rsR’、rSR’、RS，qR、qRs 等形態(tài)，V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型;④下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS波主波正向起源于左前分支，下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS波主波負(fù)向則起源于左后分支。

　　綜上可知，室性早搏在不同的部位有著不同的體表心電圖特征，但易受到患者體位、心臟位置、解剖結(jié)構(gòu)和傳導(dǎo)路徑、心臟相鄰器官組織等因素干擾，因此目前定位室性早搏起源部位的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是心臟腔內(nèi)心電圖，但是，體表心電圖為室性早搏的定位提供參考和指導(dǎo)，對于快速準(zhǔn)確的定位發(fā)揮了重要的作用，為我們的臨床工作帶來便利和價(jià)值。(參考文獻(xiàn)略)

　　【專家檔案】：

　　榮獲過國務(wù)院政府特殊津貼，心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，曾任第三屆中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會全國委員、甘肅省起搏與電生理委員會副主任委員、甘肅省心腦血管疾病防治領(lǐng)導(dǎo)小組副組長。主編過《心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)》專著，曾獲省部級科技獎兩項(xiàng)。為推廣甘肅省電生理工作，早年先后舉辦食道心房調(diào)搏術(shù)學(xué)習(xí)班四期。

（責(zé)任編輯：華康）