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在中國(guó)疾控中心對(duì)新冠病毒感染本土病例病毒變異監(jiān)測(cè)中可以發(fā)現(xiàn)XBB.1.16變體已經(jīng)迅速進(jìn)入了我國(guó)本土，且傳播速度快。值得注意的是，XBB.1.16感染人體后除了引起高熱、肌肉痛疼、咽喉痛等癥狀，還會(huì)導(dǎo)致感染者出現(xiàn)結(jié)膜炎癥狀，比如眼睛發(fā)紅，發(fā)癢，疼痛，出現(xiàn)異物感等，并且感染后常常會(huì)出現(xiàn)這種情況。
其實(shí)結(jié)膜炎在病毒感染患者中是一種比較常見(jiàn)的眼部癥狀，在 2004 年首次發(fā)現(xiàn)冠狀病毒感染 7 個(gè)月大的嬰兒并造成病毒性結(jié)膜炎。國(guó)內(nèi)既往毒株病例中多達(dá) 32%的 COVID-19 患者報(bào)告了眼部表現(xiàn)，如結(jié)膜充血、化學(xué)反應(yīng)和分泌增加[1]。 COVID-19誘導(dǎo)的上呼吸道充血可影響粘液纖毛清除并伴有繼發(fā)性竇梗阻和細(xì)菌感染[2]。造成眼部感染的途徑可能包括: (1) 結(jié)膜直接接觸感染氣溶膠; (2) 上呼吸道感染通過(guò)鼻淚管遷移; (3) 淚腺的血性感染[3]。
一、結(jié)膜炎有哪些特點(diǎn)?
結(jié)膜炎分為感染性結(jié)膜炎和非感染性結(jié)膜炎兩大類(lèi)，其中由細(xì)菌和病毒等病原微生物引起的，稱(chēng)感染性結(jié)膜炎，一項(xiàng)薈萃分析[4]發(fā)現(xiàn)沒(méi)有證據(jù)表明臨床特征有助于區(qū)分結(jié)膜炎的細(xì)菌和病毒原因，但一般病毒性結(jié)膜炎分泌物多是水樣且紅斑較輕微，如果分泌的是膿性分泌物且紅斑較嚴(yán)重多是細(xì)菌感染引起的，一般癥病例持續(xù)1周，重癥病例達(dá)3周。
急性感染性結(jié)膜炎患者中約三分之一(32.47%至36.04%)為細(xì)菌性結(jié)膜炎，且在兒童中更常見(jiàn)[5]。病毒性結(jié)膜炎往往伴發(fā)及繼發(fā)細(xì)菌感染，Heleen H. DeCory等2020年報(bào)道的文章分析了3個(gè)隨機(jī)對(duì)照細(xì)菌性結(jié)膜炎試驗(yàn),其中結(jié)膜炎患者中病毒合并多細(xì)菌的病例占比為7.9%[6]。Y. Conde Bachiller等指出COVID-19流行期間細(xì)菌性結(jié)膜炎感染率為12.4%，相較于冠狀病毒感染前細(xì)菌性結(jié)膜炎感染率提高6.7%[7]。
二、出現(xiàn)結(jié)膜炎癥狀該怎樣治療和預(yù)防?
目前針對(duì)新型冠狀病毒引起的病毒性結(jié)膜炎治療報(bào)道相對(duì)較少。疫情期間常用的抗病毒藥物包括洛匹那韋、利托那韋等，但上述藥物并不是專(zhuān)門(mén)用于治療眼部問(wèn)題。Chen 等報(bào)道了利巴韋林滴眼液可能有助于治療眼部癥狀。Tetsuaya Muto等關(guān)于病毒性結(jié)膜炎的報(bào)道指出對(duì)于結(jié)膜炎和皮疹，阿昔洛韋眼藥膏應(yīng)每天涂5次,局部使用抗生素以防止隨后的細(xì)菌感染[8]。
《2016+CO臨床管理指南：結(jié)膜炎(細(xì)菌性)》指出診斷為細(xì)菌性結(jié)膜炎的隱形眼鏡佩戴者應(yīng)使用對(duì)革蘭氏菌有效的局部抗生素治療，如喹諾酮類(lèi)藥物，包括左氧氟沙星或莫西沙星(GRADE*：證據(jù)水平-低，推薦強(qiáng)度-強(qiáng))。局部抗生素治療可改善短期預(yù)后，使患者對(duì)他人的傳染性較小(GRADE*：證據(jù)水平-高，推薦強(qiáng)度-強(qiáng))。所以對(duì)于有細(xì)菌感染指征(癥狀或細(xì)菌培養(yǎng))的患者除了抗病毒治療外，建議聯(lián)合喹諾酮類(lèi)局部抗生素進(jìn)行抗菌治療，同時(shí)使用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。而對(duì)于易受感染的病人可以使用喹諾酮類(lèi)局部抗生素或局部收斂劑來(lái)防止細(xì)菌感染或重復(fù)感染。
三、合并細(xì)菌感染后選擇莫西沙星滴眼液還是左氧氟沙星滴眼液?兩者有何區(qū)別?
推薦優(yōu)先選擇莫西沙星滴眼液，莫西沙星滴眼液相較于左氧氟沙星優(yōu)勢(shì)諸多：
�、俚�4代喹諾酮類(lèi)藥物，抗菌譜更廣，全面覆蓋覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、非典型病原體、厭氧菌[9]。
�、谌毡疽豁�(xiàng)多中心、雙盲Ⅲ期臨床研究表明0.5%莫西沙星在治療細(xì)菌性結(jié)膜炎14天后細(xì)菌清除率顯著高于0.5%左氧氟沙星(95.0% vs 84.8%，P<0.01)[10]。
�、鄄缓栏瘎�，適用人群廣泛，包括包括新生兒在內(nèi)的所有年齡人群[11]。
�、茈p重作用靶位，耐藥率低，莫西沙星對(duì)已出現(xiàn)第一步突變的菌株仍然有效[12]。
⑤眼內(nèi)通透性更好，起效更快、眼表藥物濃度更高[2-3];
�、抟蝗�3次，一次1滴，患者依從性更好
四、莫西沙星滴眼液在COVID-19感染患者中的臨床實(shí)踐
意大利Scalinci等人報(bào)告的5例COVID-19病例和印度Goel等人報(bào)告的2例病例顯示[13]，結(jié)膜炎患者可添加局部抗生素(如莫西沙星滴眼液)，以防止細(xì)菌重復(fù)感染。
Chen 等[14]治療 1 例新型冠狀病毒咽拭子陽(yáng)性的皰疹性角膜結(jié)膜炎的患者，應(yīng)用纈氨昔洛韋 500 mg 口服，3 次/d，莫西沙星 1 滴于眼，1 次/d，并獲得較好的療效。其他的一些治療方法包括全身和局部應(yīng)用抗病毒藥物、免疫球蛋白治療、抗炎治療和免疫治療等。
2022年Honkila M等[15]發(fā)表于《JAMA netw open》的一篇文章報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)回顧和薈評(píng)分析表明①外用抗生素(莫西沙星滴眼液)與急性感染性結(jié)膜炎患兒結(jié)膜癥狀持續(xù)時(shí)間明顯縮短相關(guān)。②外用抗生素莫西沙星滴眼液與第3-6天出現(xiàn)結(jié)膜炎癥狀的兒童比例顯著降低相關(guān)(OR，0.59;95%CI：0.39-0.91)。
總之，根據(jù)臨床癥狀區(qū)分病原較為困難，應(yīng)結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及抗原檢測(cè)綜合診斷，且病毒性結(jié)膜炎往往容易合并或繼發(fā)細(xì)菌感染，所以對(duì)于有細(xì)菌感染指征的患者盡早使用莫西沙星滴眼液等局部抗生素治療，從而縮短疾病進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，提高患者生活質(zhì)量。
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(本文由中日友好醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師張紅松醫(yī)生原創(chuàng)撰稿)
（責(zé)任編輯：華康）
