幾年前,我治療過一名30歲患急性腎衰竭的程序員。他高熱后出現(xiàn)腎衰竭、無尿,我需要立即給他做床旁血液凈化,也就是用體外的儀器去替代衰竭的腎臟。在凈化之前要穿刺,在他的深靜脈里放置導(dǎo)管,這樣才能把血引出來。我給他消毒、鋪巾、注射麻藥。但這個(gè)時(shí)候,出現(xiàn)了一個(gè)反,F(xiàn)象,注射麻藥時(shí),鮮血快速從針眼里涌了出來。這很奇怪,他的血小板數(shù)量正常,而且注射麻藥損傷的只是皮內(nèi)的小血管,為什么出血這么快?
根據(jù)這個(gè)反常點(diǎn),我已經(jīng)有了大概判斷。在專家會診時(shí),我說這個(gè)病人大概率是流行性出血熱,但其他專家不同意我的判斷。為什么?流行性出血熱是一種病毒感染,主要通過鼠類傳染,現(xiàn)在衛(wèi)生條件越來越好,這種病在大城市已經(jīng)非常少見了。但我還是堅(jiān)持給患者查抗體。第二天結(jié)果出來了,他果然是流行性出血熱,按照這個(gè)診斷給他治療幾天后,他病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)出了ICU。
很多人覺得我神,其實(shí)并不是。我之所以可以快速診斷,是因?yàn)槲铱吹剿闯5某鲅,而這個(gè)反常點(diǎn)我以前見過。不同的是,那一次我誤診了。
20年前,我在另外一家醫(yī)院當(dāng)住院醫(yī)生。有次我收了一個(gè)病人,20歲,男性,同樣是高熱后急性腎衰竭,我給那個(gè)男孩下的診斷是“急性型腎炎”。這是一種嚴(yán)重疾病,如果治療不及時(shí),90%以上的病人會在6個(gè)月內(nèi)死亡或依賴透析生存。我太想救他了,給他注射了大劑量糖皮質(zhì)激素,盡管種種跡象都不支持這個(gè)診斷,但我不撞南墻不回頭,想繼續(xù)冒險(xiǎn)治療。
幸運(yùn)的是,科室組織教學(xué)查房,查房的教授認(rèn)真聽我匯報(bào)并去看病人,然后他說:“薄醫(yī)生,你的診斷和治療都是錯(cuò)的。”
“有兩個(gè)重要細(xì)節(jié)被你忽略了:第一,病人的出血速度明顯加快。第二,他的尿里面有一層紅細(xì)胞聚集產(chǎn)生的漂浮物。患者有明顯的出血傾向,診斷應(yīng)該是流行性出血熱。”此時(shí)我突然想起來,這兩個(gè)細(xì)節(jié)我都見到了,但我只一味地關(guān)注了腎炎這一個(gè)診斷,把不符合這個(gè)診斷的關(guān)鍵點(diǎn)都錯(cuò)過了。后來的化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了教授的判斷,病人很快痊愈出院,我差點(diǎn)給他造成不可挽回的傷害。
您也許會問:為什么這個(gè)病例讓薄醫(yī)生如此不理性?
因?yàn)檫@個(gè)病人是我的親弟弟。
法國小說家馬塞爾·普魯斯特在《追憶似水年華》中寫道:“凡屬嚴(yán)重錯(cuò)誤都有一個(gè)共同的性質(zhì):那就是沒有克制感情的沖動。”笛卡爾的二元論認(rèn)為,過度強(qiáng)烈的情緒是理性的雜音,遇到危機(jī)時(shí),每個(gè)人都會產(chǎn)生恐懼、逃避、茫然的情緒,在生死攸關(guān)時(shí)會激進(jìn)冒險(xiǎn)或者無所適從,會不知所措或者固執(zhí)己見,會舉棋不定或者盲目自信。醫(yī)生也不例外,不理性會帶來窄化效應(yīng),導(dǎo)致過度關(guān)注某一診斷,而忽略了其他的線索。不理性會讓醫(yī)生過度關(guān)注疾病最壞的結(jié)局,而忽視了疾病發(fā)展規(guī)律,變得激進(jìn)和冒險(xiǎn),讓命懸一線的患者變得風(fēng)險(xiǎn)重重。
所以,一個(gè)好醫(yī)生,必須克服不理性的沖動。但問題來了:我們在決策時(shí),是不是應(yīng)該摒棄所有的個(gè)人情感、情緒,或者說摒棄感性?
我并不這么認(rèn)為,尤其在醫(yī)學(xué)這個(gè)領(lǐng)域,醫(yī)生保持感性對患者的救治同等重要。為什么?
一方面,理性只是看待生命的一種角度,人類的各種情緒在我們決策中都扮演著重要的角色。醫(yī)生極致追求理性很容易把人看作機(jī)械,但人不是機(jī)械,人類生命之所以神奇,是因?yàn)槿祟惪梢酝ㄟ^理性的計(jì)算、歸納、演繹,越來越清晰地了解人體內(nèi)部無數(shù)精密協(xié)作、協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)的細(xì)胞組織,卻永遠(yuǎn)無法用理性完全覆蓋和解決人類生命的全部問題。
法國思想家帕斯卡爾在《思想錄》中寫道:人心自有其邏輯,而理性對此一無所知。人有情感、情緒、溫情,才讓人類生命更有意義;醫(yī)生有情感、情緒、溫情,才讓醫(yī)生更像醫(yī)生,不僅看病,更關(guān)愛人。
另一方面,醫(yī)生的情感對臨床決策并非毫無裨益,情感和愛反而可以推動理性決策,讓決策更加明智和合理。醫(yī)生的情感有時(shí)甚至可以在診治陷入僵局時(shí)幫他撥云見日、力挽狂瀾。
正如20年前,我太想救我弟弟了,我太專注、太投入了,因此救治過程中那些有用的信息永久地留在了我的記憶里。20年后,我救治這名程序員時(shí),20年前救治我弟弟時(shí)最有價(jià)值的細(xì)節(jié)突然從浩瀚的記憶海洋里浮出,讓兩個(gè)病例關(guān)聯(lián)在了一起,為我提供了重要的提示,讓我快速正確診治。在信息高度不充分、不確定和患者命懸一線時(shí),這種信息可以幫助我們快速而精準(zhǔn)地決策,抓住轉(zhuǎn)瞬即逝的機(jī)會。
克服不理性的沖動可以讓我們思維客觀、公正決斷,但適度的感性也可以讓理性更理性。就像在《笛卡爾的錯(cuò)誤》一書中,神經(jīng)外科醫(yī)生達(dá)馬西奧通過鮮活的臨床案例證明了情緒不僅有用,而且在人類理性決策中起著重要作用。他認(rèn)為,理性決策必須有情緒的參與、支持,只依靠理性來理解世界,很容易陷入邏輯漏洞和錯(cuò)誤判斷。
很多人說,好醫(yī)生要有好的技術(shù)和好的態(tài)度。我還想補(bǔ)充一點(diǎn):好醫(yī)生在歷盡千帆日趨理性后,還能在內(nèi)心深處保留一份感性。
(責(zé)任編輯:華康)