織牢織密醫(yī)�；�金監(jiān)管網(wǎng)

　　醫(yī)�；�金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)�；�金安全問題。近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(以下簡稱《意見》)。在國新辦6月9日舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝介紹了一系列新舉措的具體內(nèi)容。

　　據(jù)介紹，國家醫(yī)保局監(jiān)管的定點醫(yī)保機構(gòu)超過95萬家，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。

　　顏清輝指出，近年來，一些定點醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。

　　與此同時，異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。此外，醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責任也有待進一步落實。

　　針對現(xiàn)實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)�；�金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，絕不讓醫(yī)�；�金成為“唐僧肉”。

　　顏清輝介紹，此次《意見》主要有三方面特點：一是全面壓實各方責任，形成監(jiān)管合力。二是堅持系統(tǒng)思維，推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。三是著眼長效機制建設(shè)，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

　　“下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院決策部署，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，細化分解任務(wù)，抓好《意見》的貫徹落實，確保各項措施盡快落地見效，切實維護好醫(yī)�；�金安全。”顏清輝說。

　　據(jù)統(tǒng)計，國家醫(yī)保局成立以來，已連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動。截至今年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。

　　“在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫(yī)�；�金監(jiān)管的形勢依然嚴峻復(fù)雜。”顏清輝坦言。

　　如何采取有效措施對醫(yī)�；�金的使用進行常態(tài)化監(jiān)管?顏清輝透露，國家醫(yī)保局已總結(jié)出“三個結(jié)合”“五個常態(tài)化”的監(jiān)管經(jīng)驗。

　　——點線面結(jié)合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點，專項整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機結(jié)合、相輔相成。“去年通過飛行檢查總結(jié)了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實現(xiàn)了‘點上突破’。今年，我們把骨科作為專項整治的重點內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行排查整治，促進整個骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。接下來，再轉(zhuǎn)入常態(tài)化的日常監(jiān)管，并出臺全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平。通過點線面相結(jié)合，努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，這樣成體系地推進醫(yī)�；�金監(jiān)管工作不斷走深走實。”顏清輝說。

　　——現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。“醫(yī)保基金監(jiān)管對象多、難度大，監(jiān)管力量相對不足，現(xiàn)場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創(chuàng)新理念和方法，運用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。”顏清輝說，在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達到38.5億元。

　　——政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進社會監(jiān)督常態(tài)化。2018年以來，僅國家醫(yī)保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬余件;全國根據(jù)線索核查，共追回資金約17億元;全國累計兌現(xiàn)舉報獎勵資金約703萬元。“同時我們注重典型案例的曝光，截至今年4月，全國累計曝光典型案例達到25.5萬例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。”顏清輝說。

　　顏清輝還透露，國家醫(yī)保局將研究出臺《關(guān)于全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在2023年年底前實現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。

（責任編輯：華康）